L’impulsivité est une « tendance aux actes soudains et incoercibles, échappant au contrôle de la volonté et se déroulant quasi automatiquement et inéluctablement lorsqu’ils ont été commencés » (Bloch et al., 1999). Tandis que la régulation émotionnelle est « un processus nécessaire pour faire face à des niveaux émotionnels positifs et négatifs croissants, qui implique la capacité de diminuer, d’augmenter ou de maintenir le niveau d’activation émotionnelle » (Delaville & Pennequin, 2018). Une bonne régulation émotionnelle résulte à la mise en place de bonnes stratégies adaptatives afin de résoudre efficacement des demandes internes ou externes spécifiques (Delaville & Pennequin, 2018). Le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) et le trouble de la personnalité borderline (TPB) sont deux troubles psychiatriques qui partagent des caractéristiques communes d’impulsivité et de dysrégulation émotionnelle, qui conduit à une labilité émotionnelle. Il nous semble intéressant d’étudier ces deux caractéristiques afin de pouvoir mieux les discerner. Cela permettra alors d’améliorer la prise en charge de ces deux types de troubles psychiatriques, mais aussi leur diagnostic. Pour commencer, nous allons nous pencher sur le TPB, puis nous apporterons des connaissances sur le TDAH, afin de mieux comprendre distinctement ces deux troubles.
Les troubles de la personnalité sont relativement immuables tout au long de la vie. Ils retranscrivent le fonctionnement psychique des personnes. Jean Delay et Pierre Pichot (1967) déterminent que la personnalité est constituée d’aspects cognitifs, pulsionnels, volitionnels et affectifs. Nous pouvons dire que la personnalité est ce qui explique le comportement d’une personne et la manière d’interagir avec les autres, mais aussi avec lui-même, et qu’elle jouera un grand rôle dans son cheminement interne et dans son parcours de vie. Les troubles de la personnalité, caractérisés de « psychopathiques », que l’on peut retrouver dans la CIM 10 (dixième édition de la Classification Internationale des Maladies, publiée par l’Organisation Mondiale de la Santé, en 2000) ou le DSM V (cinquième édition du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, publié en 2013 par l’Association Américaine de Psychiatrie) proviennent du travail de Kurt Schneider (1923, in Guelfi, 2007). Les caractéristiques propres à chacun de ces troubles de la personnalité sont sources de souffrance et de mal-être pour ceux qui les détiennent car elles sont des attitudes et comportements « statistiquement anormaux » (Guelfi, 2007). De nombreux auteurs ont travaillé sur le trouble de la personnalité borderline et se fut Stern qui utilisa le premier le terme « borderline », en 1938. Deutsch, Bergeret, Widlöcher, Grinker et Funderson sont d’autres auteurs qui étudièrent ce trouble. Le trouble de la personnalité borderline fait partie du cluster B du DSM V et se caractérise par l’émotivité et des comportements flamboyants et erratiques et par la théâtralité. Plus précisément, ce qui définie le trouble de la personnalité borderline est :
- Une impulsivité
- Une instabilité affective
- Une peur de l’abandon et des efforts importants mis en place pour l’éviter
- Une angoisse constante de fond (réactivité marquée aux facteurs externes de stress)
- Un sentiment d’ennui, de vide chronique
- Des conduites à risque et comportements hétéro et auto-agressifs (Gunderson (1991 et 2009) les considère même comme pathognomoniques)
- Des perturbations dans les relations interpersonnelles à cause de fluctuations extrêmes entre idéation et dévalorisation excessives (revirements brutaux, relations chaotiques, fluctuantes, réactivité sensible aux prises de distance imaginaires ou réelles)
- Des mouvements psychiques fugaces, avec des renversements brutaux d’une perception extrême à l’autre
- Des perturbations cognitives qui touchent l’image de soi (perçue comme vague, confuse, ambivalente)
- Des épisodes psychotiques aigus qui peuvent survenir tant les mouvements psychiques peuvent se renverser brutalement (paranoïa, dépersonnalisation, déréalisation, etc.).
Il s’agit du trouble de la personnalité le plus fréquent en psychiatrie et un des plus graves : 50 % des patients hospitalisés et entre 11 et 15 % des patients suivis en ambulatoire, et dont le taux de suicide est vingt fois plus élevé qu’en population générale (Karaklic & Bungener, 2010). Pendant longtemps, les spécialistes ont été sceptiques quant à une évolution favorable, considérant que le trouble de la personnalité borderline faisait partie du spectre de la psychose. Une évolution vers la schizophrénie a été longuement étudiée et a fini par être démentie par Werble en 1970. Au contraire, il a même été démontré qu’une évolution positive est possible et que les thérapies sont de mieux en mieux adaptées à la prise en charge de ce trouble (Karaklic & Bungener, 2010). Les troubles comorbides au trouble de la personnalité borderline sont nombreux : trouble bipolaire, trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité, troubles de l’abus de substances psychoactives, trouble dépressif majeur (Perugi et al, 2013), troubles anxieux, troubles du comportement alimentaire… Et cela n’aide pas à poser un diagnostic. Karaklic et Bungener, en 2010, se sont demandé si le trouble de la personnalité borderline ne ferait pas partie du spectre de la dysthymie, soulignant l’importance de l’impact des affects dans cette pathologie. En effet, le trouble de la personnalité borderline est caractérisé par une dysrégulation affective ou labilité émotionnelle, elle-même générée par un fonctionnement psychique particulier : une angoisse forte et constante d’abandon, avec une forte ambivalence. Parmi tous les troubles comorbides les plus fréquents avec le trouble de la personnalité borderline, le TDAH partage deux caractéristiques communes pathognomoniques : l’impulsivité et la dysrégulation émotionnelle. En outre, 38 % des patients atteints d’un trouble de la personnalité borderline ont également un TDAH (O’Malley et al., 2016). Néanmoins, aucun auteur n’a étudié les différences cliniques entre ces deux troubles psychiatriques concernant l’impulsivité et la dysrégulation émotionnelle, alors que de plus en plus d’auteurs estiment qu’une approche dimensionnelle microscopique (symptôme par symptôme, caractéristique cognitive par caractéristique cognitive) de la personnalité permettrait de mieux comprendre et prendre en charge les personnes souffrant d’un trouble de la personnalité (Guelfi, 2002 ; Guelfi, 2013). De plus, comme le souligne Guelfi (2007), le trouble de la personnalité borderline mérite d’autant plus ce genre d’approche tant son étiopathogénie résulterait de l’enchevêtrement de facteurs génétiques, neurobiologiques, environnementaux et psychologiques. Une approche dimensionnelle microscopique permettrait alors de pouvoir mieux cerner les subtilités des caractéristiques de ce trouble.
Concernant le TDAH, il touche 5 à 7 % des enfants du monde entier (Moffitt et al, 2015). Plusieurs chercheurs ont démontré que peu d’enfants TDAH deviennent des adultes TDAH (Agnew-Blais et al., 2016 ; Caye et al., 2016 ; Moffitt et al., 2015), ou en tout cas, il peut y avoir des symptômes résiduels mais ils ne sont pas suffisants pour pouvoir poser un diagnostic de TDAH. Les adultes TDAH sont estimés à 3% de la population mondiale générale (Moffitt et al., 2015 ; Simon et al., 2009). Réciproquement, il n’est pas rare qu’un adulte ayant un TDAH n’ait pas été un enfant avec un TDAH (ibidem). Moffitt et al. (2015), ont démontré que 90 % des sujets adultes ayant un TDAH n’avait pas eu ce trouble durant leurs enfances. Néanmoins, il semblerait qu’une importante prévalence d’enfants TDAH (60%) manifesteraient un TPB à l’âge adulte (O’Malley et al., 2016). Pour le diagnostic du TDAH, nous parlons d’une triade de symptômes dans le TDAH : le déficit d’attention, l’hyperactivité et l’impulsivité. Chacun des symptômes est toujours présent, plus ou moins, chez un patient ayant un TDAH, que ce soit chez l’adulte ou chez l’enfant. Nous distinguons le trouble TDAH avec une dominante « inattention », où l’inattention est en premier plan. Il existe également le trouble avec une dominante « hyperactivité/impulsivité ». Enfin, nous différencions le trouble mixte qui associe inattention et hyperactivité/impulsivité. Ce dernier est le plus souvent rencontré chez les adultes. Il touche 56-62 % des patients TDAH adultes (Wilens et al., 2009). Ces trois types de TDAH prouvent que les composantes de ce trouble peuvent être présentes avec une intensité plus ou moins importante et traduisent une vaste diversité des possibilités cliniques.
Le modèle de Barkley (1997) ou modèle du déficit de l’inhibition de réponse expose que le TDAH pourrait être dû à un déficit primaire central de l’inhibition comportementale. Cette inhibition comportementale est composée de l’arrêt d’une réponse en cours, l’inhibition d’une réponse automatique et de la résistance aux interférences. Ce déficit toucherait plusieurs domaines : la mémoire de travail non verbale, la motivation, le niveau d’éveil, l’internalisation du langage, la capacité d’analyse et de synthèse (reconstitution) et l’autorégulation des affects. En 2013, Hart et al. ont pu démontrer qu’il existait bien des dysfonctionnements de l’inhibition motrice chez des sujets ayant un TDAH. Si l’on suit le modèle de Barkley (1997), on s’attendrait à ce que les sujets aient besoin de davantage de temps afin de répondre correctement. Or, malgré un temps supplémentaire imparti, les enfants TDAH font toujours plus d’erreurs que les enfants du groupe contrôle (Vera & Gaillac, 2016). Ce temps supplémentaire ne les aide pas davantage à mieux traiter les informations. Ainsi, Sonuga-Barke (2003) estime que c’est la situation d’attente qui est très mal vécue par les patients ayant un TDAH et que ce sentiment désagréable les pousse à être impulsifs, inattentifs et hyperactifs. En somme, ils préféreraient répondre le plus vite possible pour ne pas avoir à supporter l’attente (aversion pour le délai), au risque de ne pas répondre correctement car la qualité et la quantité des comportements centrés sur la tâche seront diminués. Aussi, ils mettent en place des stratégies afin d’avoir l’impression que le temps passe plus vite. Pour cela, ils vont chercher des stimulations non temporelles préexistantes dans l’environnement (exemple : regarder par la fenêtre), ou alors ils vont créer des stimulations non temporelles (exemples : gesticuler) ; et ces comportements peuvent être interprétés comme de l’hyperactivité ou de l’inattention. Sonuga-Barke pense également que le fait de punir les enfants qui adoptent de telles stratégies va créer une association supplémentaire négative à la situation d’attente et renforcer l’aversion au délai chez eux.
L’impulsivité est une « tendance aux actes soudains et incoercibles, échappant au contrôle de la volonté et se déroulant quasi automatiquement et inéluctablement lorsqu’ils ont été commencés » (Bloch et al., 1999). Le plus souvent, cette tendance explique les conduites à risque, l’inattention, l’aversion du délai, la recherche de sensation et la recherche de récompense immédiate (Porteret et al., 2016 ; Barnhart & Buelow, 2017), chez les personnes ayant un TDAH. Porteret et al. ont étudié, en 2016, l’expression de l’impulsivité chez des adultes présentant un TDAH. Ils ont observé que 66 % des participants avait un dysfonctionnement du contrôle des impulsions. Parmi ces 66%, 29,6 % avaient un trouble explosif intermittent, 23,4 % présentaient des achats compulsifs et 7,4 % un trouble de jeu pathologique.
La régulation émotionnelle est « un processus nécessaire pour faire face à des niveaux émotionnels positifs et négatifs croissants, qui implique la capacité de diminuer, d’augmenter ou de maintenir le niveau d’activation émotionnelle » (Delaville & Pennequin, 2018). Une bonne régulation émotionnelle résulte à la mise en place de bonnes stratégies adaptatives afin de résoudre efficacement des demandes internes ou externes spécifiques (Delaville & Pennequin, 2018). La dysrégulation émotionnelle est une difficulté que rencontrent bien souvent les patients atteints d’un TDAH (Vera & Gaillac, 2016). Cette difficulté peut être activée lors d’une situation générant une aversion au délai, que nous venons de voir. Leurs difficultés de régulation émotionnelle vont les conduire à éprouver des émotions adaptées mais plus intenses qu’elles devraient l’être par rapport à la situation vécue. Nous pouvons parler d’hyper-réactivité émotionnelle ou de labilité émotionnelle (Skirrow & Asherson, 2013). Ils peuvent monter plus rapidement en intensité émotionnelle et être plus facilement irritables, agressifs ou violents, que les personnes qui n’ont pas de dysrégulation émotionnelle. Ces difficultés de régulation émotionnelle peuvent entraver la vie professionnelle, familiale, amoureuse et sociale des personnes ayant un TDAH (Shaw et al., 2014 ; Skirrow & Asherson, 2013). Plusieurs hypothèses concernant l’origine de cette dysrégulation émotionnelle existent ; toutes sont décrites dans l’article de Shaw et al. (2014) et dans celui de Posner et al. (2014). Premièrement, la dysrégulation émotionnelle pourrait provenir des déficits présents au niveau des fonctions exécutives. Ces déficits créeraient des perturbations de l’inhibition comportementale. Aussi, cette dysrégulation émotionnelle semblerait être le fruit de dysfonctionnements neurocognitifs au niveau de l’amygdale, le cortex orbitofrontal et le striatum ventral, produisant ainsi des difficultés de traitement de l’information lorsque l’individu est confronté à des stimuli émotionnels. Depuis peu, la dysrégulation émotionnelle fait débat quant à la place qu’elle doit prendre dans le diagnostic du TDAH (Shaw et al., 2014). Certains chercheurs estiment qu’elle doit être considérée comme un signe clinique pathognomonique du TDAH, au même titre que l’impulsivité, l’hyperactivité et l’attention (Barkley, 2010 ; Reimherr et al., 2010 ; Skirrow et al., 2009). D’autres pensent que le TDAH avec dysrégulation émotionnelle doit devenir un nouveau type de TDAH et doit ainsi être dissocié des autres. Enfin, d’autres équipes de recherche font l’hypothèse que la dysrégulation émotionnelle peut être la conséquence neurodéveloppementale des dysfonctionnements neurocognitifs liés au TDAH. Néanmoins, il est important de prendre en compte la dysrégulation émotionnelle lorsqu’elle est présente chez un patient atteint d’un TDAH, tant dans sa prise en charge que dans la pose d’un diagnostic car celle-ci peut résulter d’un trouble comorbide, comme un TPB. Skirrow et Asherson ont établi une étude en 2013 afin d’évaluer si la labilité émotionnelle connue chez les personnes ayant un TDAH était due au TDAH ou à un trouble comorbide. Ils sont arrivés aux conclusions que le TDAH lui-même provoquait cette dysrégulation émotionnelle, du fait de l’association de l’hyperactivité et de l’impulsivité, qui sont des composantes primaires de ce trouble. Cependant, Skirrow et Asherson (2013) mettent en avant que les troubles comorbides accompagnés d’hyper-réactivité émotionnelle ou labilité émotionnelle sont fréquents dans le TDAH (trouble de la personnalité borderline, troubles de l’humeur, trouble oppositionnel avec provocation, etc.), et peuvent rendre le diagnostic différentiel difficile. Autre comparaison avec le TPB, les personnes ayant un TPB présentent un déficit d’attention sélective, engendré par une vitesse de traitement rapide qui entraîne un comportement impulsif, tout comme les personnes atteintes d’un TDAH (Leblanc et al., 2017). En outre, pour les deux troubles, les émotions fortes et mal régulées auraient davantage tendance à générer des excès de colère et de l’anxiété (Purper-Ouakil et Franc, 2011 ; O’Malley et al., 2016).
Laure Giovagnoni 